訪問看護の新人の記録指導｜口でくり返さず、本人の記録の一文で返す

訪問看護の新人の記録指導とは、新人が書いた本人の記録を材料にして、足りない所と、足すとよい一文を返し、次の記録で同じ抜けが出ていないかを見ていく指導のことです。書き方の一般論を何度も口で伝えるより、「この日の、この利用者の記録の、ここ」を本人に返すほうが、何を直すかがはっきりします。この記事では、当社が関連会社3SMILEの訪問看護で使っている返し方をまとめます。

訪問看護では、新人が1人で訪問するようになると、記録を書くのも1人になります。同行の時期のように、その場で横から教えることはできません。主任や先輩が記録をあとで読み、足りない所を伝える形になりますが、伝え方は人によって少しずつ違います。

口でくり返す指導が、続かない理由

• どの記録の話か、探すところから始まる。「Aが弱い」と言われても、新人はどの日のどの利用者の記録かを探す必要があります。
• 言った・聞いたが残りにくい。口頭の指摘は履歴が残りにくく、チャットでも直したかを別に追うと、確かめる手間がかかります。
• 指導する人によって言い方が違う。先輩Aと先輩Bで言うことが違うと、新人は「どちらに合わせるか」で迷います。

3つとも、新人や指導する人の努力の問題ではなく、返し方の形の問題です。

本人の記録で返す、4つの決まり

当社は、新人に限らず全員に、次の決まりで返しています。

文例は気づくための例です。観察していないことや、していない報告を書き足すために使うことはしません。新人には最初に、ここを一番はっきり伝えます。

指導で取り上げやすい4つの所

当社の点検の項目のうち、書き方の考え方に関わり、新人の指導で取り上げやすいのは次の4つです（多い・少ないを数えたものではありません）。

1. S 欄が空：本人の訴え、または聞き取れなかった理由を書く。言葉はそのまま残す
2. 値だけで評価が無い：基準を外れた値に、どう判断し、次に何をするか（再測定・報告）を書く
3. A・P 欄が前回と同じ文：その日の観察から判断したことを書く。考え方はSOAPのA（評価）が空になる理由と書き方と「漫然・画一的」と言われない訪問看護記録に書いています
4. 続いている所見の報告：前回から続く所見に、主治医へ報告したか、しない理由を書く

返し方の例（見本）

以下は説明のために作った見本で、実在の利用者の記録ではありません。

例の言葉は形の見本です。【　】だけでなく文全体をその日の事実に合わせ、していないこと（再検温・報告など）や当てはまらないことは消します。【　】を埋められないときは推測で埋めず、主任に相談して、確かめられた事実だけを書きます。新人が迷いやすいのは、埋められないときにどう書くかです。ここを例で見せると、指導の言い方がそろいます。

主任が見るのは、点数ではなく残り

当社は、記録を「点を取る物」にしないために、看護師の点数や順位を画面に出さず、主任の画面には「残っているカードの数」と「何日そのままか」を出しています。カードの「直した」は本人の報告で、記録ソフトの中身までは確かめないため、主任による記録の確認や指導の代わりにはなりません。長く止まっている人には、責めるのではなく、どこで迷っているかを聞きに行きます。直した人には、それを伝えます。

記録の点検で見る項目の全体は訪問看護記録書Ⅱの点検表、点検から直すまでの流れは訪問看護の記録チェックを「直す」まで回す方法にまとめています。

よくある質問

新人の記録は、全部を主任が読むべきですか？

最初のうちは読むことが多いはずです。当社は、点検で足りない所が見つかった記録をカードにして本人に返し、主任は残りと日数を見る形にしています。カードの「直した」は本人の報告なので、必要な記録の確認や指導は、これまでどおり主任が行います。

文例をそのまま貼らせてよいですか？

文例は気づくための例です。文全体をその日の事実に合わせ、していないことは消します。【　】を埋められないときは推測で埋めず、主任に相談して、確かめられた事実だけを書きます。

指摘が多い新人に、どう声をかけますか？

当社は数や点数で比べず、何日そのままかを見て、長く止まっている所から一緒に見ます。どの書き方で迷っているかが分かれば、同じ例を全員に共有できます。

新人だけに使う仕組みですか？

いいえ。当社は全員の記録に同じ決まりで返しています。新人だけに返すと、新人には「自分だけ見られている」と受け取られやすいからです。